Научные программы / Проекты

Анализ взаимосвязи формальных и неформальных правил предоставления социальных услуг населению (на примере оплаты медицинской помощи)

Руководитель проекта - д.э.н. С.В. Шишкин

Сроки реализации проекта: сентябрь 2002 г. – декабрь 2003 г.

Участники исследования: Г.Е. Бесстремянная, к.э.н. М.Д. Красильникова, к.э.н. Л.Н. Овчарова, М.В. Савельева, В.А. Чернец, д.псих.н. А.Е. Чирикова, Л.С.Шилова

Цель исследования состоит в изучении распространенности различных типов неформальной оплаты медицинской помощи и их взаимосвязи с разными формальными условиями финансирования лечения, а также в выявлении позиций населения по отношению к формальным и неформальным институтам оплаты медицинской помощи и перспективам их изменения.

Существует широко разделяемое понимание того, что формальные институты, гарантирующие населению бесплатное оказание медицинской помощи, в широких масштабах дополняются неформальными платежами пациентов. Однако имеется мало данных о правилах осуществления теневых платежей и их развитости в случаях, когда больные получают лечение за счет бюджета и средств обязательного медицинского страхования, по добровольному медицинскому страхованию, или оплачивают услуги через кассу медицинского учреждения.

Исследование проводилось методом анкетного опроса населения в двух субъектах Российской Федерации, выступавших пилотными регионами в проекте «Анализ последствий различных стратегий финансового обеспечения государственных гарантий в здравоохранении».

Основные результаты проекта

Полученные результаты свидетельствуют: оплата населением медицинской помощи приобрела в нашей стране значительные масштабы, но не стала повсеместно необходимым условием ее получения. Сегодня платить за лечение, бесплатность которого гарантирована Конституцией России, вынуждена треть домохозяйств, обращавшихся за амбулаторно-поликлинической помощью и половина - за стационарной. У наименее обеспеченных семей официальные и неофициальные расходы на медицинскую помощь, формально гарантированную государством, забирают более значительную долю дохода, чем у семей состоятельных. Причем в "бедном" регионе эта социальная дискриминация выражена сильнее, чем в "богатом".

Целый ряд результатов исследования оказался неожиданным. Изначально казалось, что неформальные платежи чаще и больше там, где у населения больше денег, то есть в экономически более благополучном регионе. На самом деле, в более бедном регионе и в кассу, и в руки платит больше пациентов, чем в более богатом. Эти межрегиональные различия можно впрямую связать с разным уровнем государственного финансирования здравоохранения: в более бедном регионе ниже уровень финансовой обеспеченности государственных гарантий медицинского обслуживания, и потому гражданам приходится чаще платить за социальные блага, которые жителям более богатой области достаются бесплатно. Кроме того "бедный" регион отличается и менее четким правовым регулированием условий предоставления платных медицинских услуг, что тоже сказывается на масштабах замещения бесплатных услуг платными.

Вопреки мифу о том, что население платит за медицинскую помощь в основном в руки, оказалось, что в оплате всех видов медицинской помощи официальные платежи (в кассу) используются в несколько раз чаще, чем неформальные платежи (в руки). В сумме неформальные платежи в руки составляют примерно треть того, что люди платят за лечение в медицинских учреждениях в целом, а две трети - идет через кассу. Неформальная оплата наиболее распространена в стационарах. Но при этом и в больницах, и в поликлиниках пациенты чаще платят и в кассу, и в руки медицинским работникам, нежели только в руки. Это свидетельствует, с одной стороны об уже высоком фактически достигнутом уровне легализации участия населения в оплате медицинской помощи, а с другой стороны, - о том, что неформальные платежи в существенной степени выступают не альтернативой, а дополнением официальных платежей.

Еще одно открытие: регионы экономически разные, но при оплате лечения в поликлиниках пропорции между платежами в кассу, в аптеки за лекарства, в руки врачам и другому персоналу - в обоих регионах оказались очень близкими. То же самое - в больницах. Это значит, что есть системные факторы, которые действуют независимо от доходов населения и обеспеченности финансами здравоохранения. Ведь за что платят пациенты? - За саму возможность получения нужных услуг, а также за лучшее по качеству, за персональное внимание или за то, что хотят получить вне очереди. Видимо, фундаментальная особенность нашей системы здравоохранения - в том, что соотношение качества того, что можно в медицинских учреждениях можно получить бесплатно, и того, что можно получить за деньги, является некоторой константой, независимо от уровня государственного финансирования.

Выявленная близость показателей доли неформальной оплаты в расходах населения на услуги в медицинских учреждениях в исследуемых регионах дает основания для экстраполяции этих соотношений на все население страны. Размеры теневой оплаты услуг в амбулаторно-поликлиническом секторе можно оценить равными примерно 49% от величины легальных расходов населения на услуги амбулаторно-поликлинических учреждений, в стационарном секторе - примерно 69% от величины официальных расходов на медицинские услуги в стационарах; в секторе стоматологических услуг неформальная оплата составляет 28% от размера платежей в кассу. Всего, с учетом оплаты в руки услуг скорой помощи и услуг медицинских работников, доля оплаты медицинских услуг в руки достигает 42% от величины оплаты домохозяйствами медицинских услуг в кассу медицинских учреждений.

Постатейная "разбивка" легальных медицинских расходов населения в двух регионах отличается не сильно. И там, и там в поликлиниках больше всего людей платят в кассу за диагностические исследования и анализы; на втором месте - оплата медицинских материалов. При лечении в больницах пациенты наиболее часто официально платят за лекарства. На втором-третьем местах по расходам находятся разовая оплата всего лечения и оплата операций.

Структура неформальных платежей незначительно различается в зависимости от территории. Так, в "бедном" регионе почти четверть посетителей поликлиник давали деньги среднему медперсоналу за проведение процедур, почти столько же платили медикам, проводившим диагностические исследования и анализы. В стационарах же этого региона наиболее часто пациенты давали деньги в руки работникам, обеспечивающим процедуры (уколы, капельницы и т.п.), и лечащим врачам, помимо оплаты операций. В "богатом" регионе лидеры по частоте получения нелегальных доплат в поликлиниках - медработники, обеспечивающие анализы и диагностику. Что касается больниц, то наибольшее количество пациентов неофициально внесли деньги за материалы и лекарства.

В общих расходах населения на лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях примерно 15% составляют расходы на медицинские материалы, необходимые для проведения процедур, исследований и т.п.. В расходах на стационарное лечение доля затрат на приобретение лекарств, протезов и других медицинских материалов составляет около 40%.

Исследование позволило выявить существование разных типов правил, по которым пациенты платят в руки медикам: это могут быть и фиксированные тарифы, и оплата по договоренности, с учетом платежеспособности пациента, и оплата-благодарность, когда сам пациент решает, платить ли и сколько, и др.. Причем удалось не только описать эти правила, но и впервые в мире количественно оценить их распространенность. Оказалось, что неформальная оплата амбулаторно-поликлинических услуг производится преимущественно на основе сложившихся тарифов, а в стационарном секторе оплата-благодарность используется несколько чаще, чем оплата по тарифу.

Недостаток финансирования и связанная с этим низкая зарплата в отрасли - лишь одна из причин неформальных платежей. Исследование позволило выявить многообразные причины существования неформальных платежей и систематизировать факторы, влияющие на их сохранение. Практика неформальных платежей во многих случаях выгодна населению, которое может реально снизить свои затраты на медицинскую помощь по сравнению с теми, когда речь шла бы об официальной оплате. Помимо этого, есть еще желание пациентов расположить к себе врача, чтобы повысить вероятность более эффективного лечения, уменьшить риск неблагоприятного исхода. Или обзавестись своеобразной индивидуальной страховкой: заплатить доктору в расчете, что в любой момент можно будет к нему обратиться. Деньги дают и за то, чтобы получить "эксклюзив": лучшую палату, новейшие лекарства, консультацию у профессора. И, наконец, существуют единственные в своем роде врачи и медицинские центры. Медики-монополисты подчас сознательно ставят пациентов в условия, когда те вынуждены заплатить, чтобы к ним попасть.

Увеличение государственного финансирования здравоохранения, будь то в форме роста бюджетных ассигнований, или обязательных страховых взносов, либо введения легальных соплатежей пациентов при обращении за медицинской помощью само по себе не поможет изжить неформальные платежи. Результаты проведенного исследования позволяют утверждать: улучшая государственное финансирование, мы можем уменьшить количество пациентов, вынужденных платить за получение нужного лечения, но мы очень долго не сможем искоренить оплату в руки, как и желание получить лучшее по качеству. Часть населения готова и хочет платить. Более того, часть платит и в кассу, и еще сверх того в руки. И это аргумент в пользу того, что мы уже никогда не вернемся к полностью бесплатному здравоохранению.

Российское здравоохранение давно требует реформирования. Главный предмет дискуссий - как быть дальше с государственными гарантиями бесплатного оказания медицинской помощи. В суждениях на эту тему просматриваются совершенно полярные мифы. Одни говорят, что все должно быть бесплатно, потому что гарантировано Конституцией. Другие - и это тоже миф - что все больные и так за все платят, поэтому практику неформальных платежей надо просто легализовать. Но проведенное исследование показало, что условия получения медицинской помощи в реальности везде очень разные, и простого решения проблемы распространенности неформальных платежей не существует.

Нужно с учетом реальных возможностей государства уточнить существующие гарантии медицинской помощи, более подробно определить правила ее предоставления, перечни бесплатных услуг, гарантируемых всем гражданам. За счет точного формулирования гарантий государства, которые сейчас слишком размыты (гарантируется почти все - а все обеспечить не можем), и балансировки этих гарантий с ресурсами нужно добиться, чтобы некий стандарт медицинской помощи был обеспечен всем бесплатно. Это не значит - сократить перечень заболеваний, при которых гарантируется оказание медицинской помощи. Но нужно четко определить: в каком порядке пациент получает направление на лечение, какие виды медицинских технологий должны при этом применяться, какой набор лекарств предоставляться и т.д.

Но то, что выходит за рамки "стандарта" (более комфортные условия размещения, дорогостоящие технологии, консультация у лучшего специалиста), должно оплачиваться самими пациентами или их работодателями. Конечно, у людей, у которых есть деньги, всегда будет возникать желание получить это, заплатив - легально или нелегально. Как и отблагодарить врача, который хорошо выполнил свою работу. И нужно спокойно относится к тому, что часть такой платы еще долгое время будет производиться в руки. Не следует пытаться такие неформальные платежи искоренить. Другое дело - добиваться, чтобы пациента не заставляли платить за получение "стандарта".

Итак, проведенное исследование показывает, что картина участия населения в оплате медицинской помощи многокрасочна. Платят, но не все. Платят, но по-разному. Есть пациенты, которые готовы платить. Есть врачи, которые берут и будут брать. Не пытаться решать назревшие проблемы неверно и даже опасно. Улучшить ситуацию, сделать качественную медицинскую помощь более доступной для населения и рационализировать формы его участия в ее оплате непросто, но возможно.

Результаты проекта отражены в следующих публикациях:

Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет Авторский коллектив: С.В.Шишкин (руководитель), Г.Е.Бесстремянная, М.Д.Красильникова и др.; Независимый институт социальной политики. М.: ГУ ВШЭ, 2004. 248 с. 1000 экз. На основе данных опросов работников здравоохранения и домохозяйств в двух типичных регионах России получены ответы на следующие вопросы. Кто, как, сколько и почему платит медицинскому персоналу в обычных больницах и поликлиниках? Существуют ли правила теневой оплаты? Готовы ли пациенты и дальше платить в руки медикам? Довольны ли происходящим врачи? Какие возможны перемены? Имеет ли смысл легализовать часть этих платежей, и как к этому отнесутся обе стороны?

• Шишкин С.В. Перемены в здравоохранении: будь готов! // Еженедельный информационно-аналитический журнал "Фармацевтический вестник". 2004. 18 мая. № 17 (338).
• Шишкин С.В., Бесстремянная Г.Е. Распространенность платежей населения за медицинскую помощь в России и за рубежом // Ремедиум. 2004. № 7-8, 9. В печати.